姓      名：

学号：

班 级：

学院：

免听课程名及开课学院

课程名：

授课教师

开课学院：

免听课程的学分与学时

学分：

学时：

免听课程上课时间与地点：

时间：

地点：

申请免听理由：

申请人签字：

                 年    月    日

学生所在学院教务负责人审核：

 签章：

      年    月    日

授课教师意见：

                                                 签章：

                                                     年    月    日